Poranek z położną Kasią

Leki w czasie ciąży i laktacji [ Poranek z Położną Kasią #15 – transkrypcja]

W rozmowie z gościem, Magdą Stolarczyk z bloga Farmaceuta-Radzi.pl poruszamy kilka ciekawych tematów związanych z lekami i bezpieczeństwem ich stosowania w czasie ciąży i karmienia piersią.

Wstępu zdań kilka i o tym, że leki to nie cukierki

Położna: Dzisiaj jest wtorek i tak, jak co wtorek się widzimy w „Poranku z położną Kasią”. Przez 30 minut do godziny dzisiaj będziemy rozmawiać o lekach w trakcie ciąży i laktacji. Moim gościem jest Magda Stolarczyk, Farmaceuta Radzi.

Farmaceutka: Cześć wszystkim!

Położna: Mama trójki dzieci, która z pasją właśnie prowadzi blog „Farmaceuta radzi” i tam dzieli się informacjami odnośnie leków i ich stosowania w trakcie laktacji, więc to jest fajne źródło, że jak będziecie miały jakieś wątpliwości, to żeby zajrzeć na Magdy bloga. I o czym chciałem jeszcze powiedzieć? O takim bardzo fajnym projekcie, „Leki to nie cukierki” – to jest taka kampania Magdy, edukacyjna, właśnie skierowana do dzieci…

Farmaceutka: Skierowane do dzieci, ale przez dzieci do rodziców, żeby uczyć wszystkich tego, że leki to nie cukierki, że można je stosować wtedy, kiedy trzeba i kiedy powinniśmy, natomiast nie zbyt pochopnie i zawsze z rozwagą.

Położna: No dokładnie. Szczególnie, że teraz te wszystkie syropki, leki na kaszel są oczywiście słodkie i mogą się mylnie dzieciom kojarzyć.

Farmaceutka: Albo jakieś żelki.

Położna: Dokładnie. Dobrze, to chciałam jeszcze dać głos Magdzie, żeby Magda opowiedziała o tym, jak to się stało, że właśnie zaczęła prowadzić bloga i skąd takie zamiłowanie?

Farmaceutka: Kasia już mnie trochę przedstawiła. Właściwie to co ja mogę powiedzieć? Jestem mamą trójki dzieci, jestem farmaceutką, z wykształcenia jestem doktorem nauk farmaceutycznych i prowadzę bloga, tak naprawdę już od ponad trzech lat gdzieś ten blog jest, istnieje i ja sobie tak razem z nim istnieję, i piszę, i mówię o bezpieczeństwie stosowania leków i u dorosłych, i u dzieci, i w czasie ciąży, i w czasie laktacji, ale nie ukrywam, że ta laktacja jest dla mnie najbliższa, to bezpieczeństwo stosowania. I z tymi informacjami udaję się i do rodziców, i do farmaceutów, bo ostatnio bardzo często prowadzę wykłady dla farmaceutów po to, żeby właśnie farmaceuci mieli wiedzę, żeby lepiej nam, mamom karmiącym pomagać. Mówię nam, bo ja też byłam mamą karmiącą, nie jestem, mam trójkę dzieci, natomiast ta kwestia karmienia piersią jest dla mnie zawsze bardzo bliska. No i ten mój projekt, który oprócz tego, że zajmuje się kwestią bezpieczeństwa stosowania leków w czasie laktacji, zaczęłam ten projekt – kampanię edukacyjną „Leki to nie cukierki” – o której Kasia wspomniała – są to warsztaty dla dzieci w przedszkolach i szkołach, natomiast już teraz też mogę oficjalnie powiedzieć, że kampania ta troszeczkę się rozrosła, trochę się połączyła z kampanią Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, tam już jesteśmy w trakcie ostatnich przygotowań do wystartowania kampanii edukacyjnej „Lek bezpieczny oczami dziecka”, z informacjami z mojej kampanii, natomiast razem działamy, żeby zwiększyć świadomość dzieci na temat właśnie tego, żeby po pierwsze, nie sięgały same po leki, nie brały samych leków, żeby dzieci nie brały leków od nikogo obcego, bo to też się zdarza, no i to, żeby uczulić dzieci na to, że nawet jeżeli leżą leki na stole, na półce czy nawet na podłodze, coś spadło i wygląda to jak cukierek, to żeby tego nie wziąć, bo to może być szkodliwe, a na dodatek trzeba też zaznaczyć, że przypadkowe spożycie leków przez dzieci, szczególnie małe, jest bardzo częstym powodem zatruć i to jest to niebezpieczeństwo, o którym nie wszyscy rodzice sobie zdają sprawę, a trzeba o tym mówić.

Położna: Podzieliłyśmy sobie ten poranek na takie dwa bloki, że będziemy rozmawiać o lekach w trakcie ciąży i lekach w trakcie laktacji. I najpierw zaczniemy od bezpieczeństwa stosowania w ogóle leków w ciąży i w laktacji, jak to wygląda.

Różnice między lekami bezpiecznymi w czasie ciąży, a tymi bezpiecznymi podczas laktacji

Farmaceutka: Znaczy właśnie to jest tak troszeczkę z jednej strony dziwne, z drugiej strony zrozumiałe, że my jako społeczeństwo bezpieczeństwo stosowania leków w czasie ciąży i w czasie laktacji wrzucamy niejako do jednego wora, że to jest wspólne, tożsame i takie same. A nie do końca tak jest, trzeba wyraźnie zaznaczyć, że ciąża to ciąża, laktacja to laktacja. Są zupełnie inne, jakby to powiedzieć, problemy związane ze stosowaniem leków w tym szczególnym okresie. W czasie ciąży substancje lecznicze mogą przenikać przez łożysko do organizmu dziecka i mogą powodować działania niepożądane, my się najbardziej boimy tych wszystkich działań teratogennych, embriotoksycznych, genotoksyczych czy fetotoksycznych, które mogą powodować śmierć bądź wady rozwojowe dziecka. My się tego wszystkiego boimy w czasie ciąży, w szczególności w pierwszym trymestrze ciąży, bo to jest ten najbardziej wrażliwy okres ciąży, natomiast co też warto powiedzieć, że w czasie ciąży my jesteśmy cały czas pod kontrolą lekarza. Jesteśmy praktycznie co miesiąc, w późniejszych tygodniach nawet co dwa tygodnie u lekarza, i to lekarz jest pierwszą i właściwie powinniśmy powiedzieć, jedyną osobą, z którą konsultujemy stosowanie leków w czasie ciąży. Inaczej sprawa wygląda w czasie laktacji. Tam substancje lecznicze przenikają do mleka kobiecego i mogą być spożywane przez dziecko wraz z pokarmem, i mogą powodować działania niepożądane, ale te działania niepożądane już będą miały zupełnie inny charakter, bo już tu się nie boimy wad rozwojowych, tylko działań niepożądanych takich typowych, które mogłyby wystąpić po spożyciu leku. No i tu w przypadku laktacji to, co też jest jakby takim problemem – nie mamy już takiego regularnego kontaktu z lekarzem. Troszeczkę jesteśmy zostawione same sobie i trudniej jest nam się zmobilizować, żeby iść do lekarza. Trudniej jest, bo mamy dziecko, więc bardzo dużo decyzji podejmujemy albo same, albo w aptece. I to rzeczywiście farmaceuta w aptece jest tym bardzo dobrym wyjściem z sytuacji. Często mówię o tym, że w czasie laktacji mogą być stosowane niektóre substancje lecznicze, ale zaznaczam, że zawsze po skonsultowaniu się ze specjalistą. Jeżeli nie z lekarzem, to powinnyśmy się skonsultować z farmaceutą. W ciąży nie mamy tego problemu, bo zawsze możemy skonsultować się z lekarzem na wizycie, bądź ewentualnie zadzwonić, bo część lekarzy taką możliwość daje, w czasie laktacji jest to trochę inaczej. Także generalnie to, co chciałam zaznaczyć – bezpieczeństwo stosowania leków w ciąży i w czasie laktacji – zupełnie dwie odrębne kwestie. To, co warto zaznaczyć – w czasie ciąży zdecydowanie większa ostrożność, zdecydowanie więcej lampek czerwonych w głowie żeby się świeciło, zanim zastosujemy jakiś lek, w przypadku laktacji też należy być ostrożnym. Troszeczkę jest tak, że w czasie laktacji w cudzysłowie: „możemy trochę więcej”, ale to też jak będziemy omawiać te poszczególne pytania, to myślę, że to się gdzieś pojawi.

Czy leki roślinne, naturalne są zawsze bezpieczne?

Położna: A jak jest z tymi lekami, które są naturalne, pochodzenia roślinnego?

Farmaceutka: No właśnie w naszym społeczeństwie jest też takie przekonanie, że jak jest coś naturalne, jak są leki pochodzenia naturalnego, zawierające surowce roślinne, to na pewno w czasie ciąży i w czasie laktacji będą bezpieczne, skuteczne i w ogóle możemy. No i tutaj generalnie musimy pamiętać, że zarówno w czasie ciąży, jak i w czasie laktacji możemy przyjmować te substancje lecznicze, które mają udokumentowane działanie. Natomiast jeżeli chodzi o surowce roślinne, to udokumentowane działanie nie jest w pełni udokumentowane… Trochę pomieszałam, ale generalnie działanie i bezpieczeństwo surowców roślinnych i składników w nich zawartych nie jest w pełni udokumentowane na rozwój dziecka i na ewentualne przenikanie tej substancji leczniczej. W związku z tym jeżeli podstawową zasadą stosowania leków w tych dwóch okresach jest to, że mają mieć udokumentowane działanie, to surowce roślinne nie są najlepsze. Ja nie mówię, że wszystkie, ale nie są najlepszym wyjściem, wręcz w niektórych sytuacjach lepiej zastosować te leki syntetyczne, o udokumentowanym działaniu i bezpieczeństwie niż przyjmować surowce roślinne, bo po prostu nie wiemy, co się może zdarzyć.
Zresztą cały czas pojawiają się nowe badania, które pokazują, że nawet surowce, które uznawaliśmy, że są bezpieczne, mogą być stosowane przez dzieci, zaczynają się pojawiać informacje o tym, że to nie jest do końca takie bezpieczne.

Klasyfikacja leków

Położna: OK. To może powiedzmy jeszcze, jak te leki mają klasyfikację.

Farmaceutka: I teraz tak: nie ma czegoś takiego, jak wspólna klasyfikacja – leki w ciąży i w czasie laktacji, zawsze musimy to rozgraniczyć. I jeżeli chodzi o stosowanie w czasie ciąży, no to taką najpopularniejszą klasyfikacją, to jest klasyfikacja FDA, która została bodajże w latach siedemdziesiątych opracowana w Stanach Zjednoczonych. Tam substancje lecznicze były klasyfikowane do pięciu kategorii, oznaczanych literami A, B, C, D i X, w zależności od tego, jak dużo mamy informacji na temat szkodliwości tych substancji leczniczych, czy są to informacje na temat toksyczności występującej u zwierząt, czy są przeprowadzane badania kliniczne u mam, przyszłych mam, to w zależności od tego były klasyfikowane. Te najbezpieczniejsze, które miały przesłanki o tym, że są i bezpieczne w grupie zwierząt i w grupie mam w ciąży, kobiet w ciąży, to były klasyfikowane do kategorii A, potem do kategorii B te, które były przeprowadzane badania na zwierzętach, ale u kobiet w ciąży nie były przeprowadzone, ale przesłanki sugerują, że mogą one być bezpieczne, no i mamy kategorie C, D i to już idziemy w kierunku tych bardziej niebezpiecznych, D, które mają udokumentowany szkodliwy wpływ na dziecko, i mamy jeszcze X, są bezwzględnie przeciwwskazane. To ja mówię o ciąży, natomiast bodajże dwa czy trzy lata temu FDA wydało rekomendację, że należy od tej klasyfikacji odchodzić i teraz w ulotkach albo w charakterystykach produktów leczniczych nie znajdziemy informacji „substancja lecznicza X zaklasyfikowana jest do kategorii A, B, C lub D”, tylko według wytycznych FDA trzeba w ulotkach i w charakterystykach produktów leczniczych opisywać szerzej bezpieczeństwo stosowania w podziale na trzy zakresy: w czasie ciąży, w czasie laktacji i w okresie prekoncepcyjnym, czyli jak może wpływać substancja też przed zapłodnieniem, jak może wpływać na organizmy kobiety i mężczyzny. W Polsce też te założenia i rekomendacje są wprowadzane i w charakterystykach produktów leczniczych zostaje to uwzględnione. Dlaczego tak się stało? Bo FDA zauważyła, że specjaliści zbyt pochopnie sugerowali się literkami i wiązało się w niektórych przypadkach ze zbyt pochopnym stosowaniem leków i niebezpieczeństwem. Wydali oni te rekomendacje po to, żeby niejako troszeczkę zmusić nas wszystkich do tego, żeby się baczniej temu przyglądać, a nie tylko: jak jest B, to można, jak jest A, to można, a C, to już tak średnio. Zresztą to jest tak ze wszystkimi klasyfikacjami, to nie możemy się też ślepo na klasyfikacje przyglądać. Alternatywą dla klasyfikacji FDA jest klasyfikacja australijska, oni też tam dzielą na kategorie oznaczone A, B, C, D, X, przy czym bodajże B jest podzielone jeszcze nas trzy podkategorie i to można znaleźć w Internecie. Natomiast to, do czego ja zawsze zachęcam, to jeżeli my mówimy o bezpieczeństwie stosowania w czasie ciąży, to zawsze musimy przeanalizować dostępne badania. I tutaj ja przywiozłam do Kasi podręcznik, który jest…

Położna: Jeszcze pokażmy, jaki on jest gruby. 🙂

Farmaceutka: I to jest podręcznik, bardzo aktualny, wydany w 2017 roku, który opisuje bezpieczeństwo stosowania w czasie ciąży i w czasie laktacji każdej substancji, dzieląc na te dwa okresy. Czyli nie wrzuca jednocześnie, nie opisuje bezpieczeństwa w czasie ciąży i w czasie laktacji jako całości, tylko dzieli na dwie grupy. I tu bardzo dokładnie opisuje to bezpieczeństwo na podstawie aktualnych publikacji naukowych i rzeczywiście to jest fajne. Natomiast co jest minusem to to, że on nie jest powszechnie dostępny. Autorzy nie dzielą substancji leczniczej tak, żeby było łatwo – tak jak tam było pięć kategorii, w podręczniku jest bodajże piętnaście, czy szesnaście. Jest na przykład kategoria substancji leczniczych, które są bezpieczne w drugim i trzecim trymestrze, jest kategoria, gdzie badania na zwierzętach sugerują niewielkie ryzyko dla kobiet w ciąży i dla dziecka nienarodzonego, tak że bardzo dużo tego jest. Tak, jak mówię, generalnie musimy się posiłkować tym ogólnym, większym opisem niż sama klasyfikacja. To tyle jeżeli chodzi o ciążę.
Jeżeli chodzi o laktację, no to tutaj bardzo szybciutko, taką najpopularniejszą klasyfikacją dotyczącą bezpieczeństwa stosowania leków w czasie laktacji, są tak zwane kategorie ryzyka laktacyjnego profesora Hale’a. Też przyniosłam podręcznik, najbardziej aktualne wydanie leksykonu profesora Hale’a wydane w 2017 roku.

Farmaceutka: Autorzy klasyfikują na podstawie aktualnych badań naukowych substancje lecznicze do pięciu kategorii, oznaczanych literkami od L1 do L5, przy czym L1 są najbezpieczniejsze, L5 są przeciwwskazane. Problem jest taki, że mamy słabą dostępność tych informacji na stronie CNoL-u (Centrum Nauki o Laktacji) jest Laktacyjny Leksykon Leków, są wypisane substancje lecznicze i ich klasyfikacja, natomiast to jest znowu to, co ja mówiłam przy lekach w czasie ciąży – nie możemy do końca się posiłkować samą literką, samą klasyfikacją i musimy spojrzeć na cały aspekt szerzej. Wziąć pod uwagę, jak substancja wpływa na proces laktacji, na zdrowie dziecka, czy i jak przenika – w obu podręcznikach jest to dobrze opisane. Natomiast dla mam karmiących i dla specjalistów, to co najłatwiej znaleźć, to jest coś, co w Internecie można znaleźć, odsyłam tutaj – troszeczkę reklamy – odsyłam do swojej strony, tam jest opisana część substancji leczniczych i ich bezpieczeństwo stosowania.
Natomiast jest portal E-laktancia, który jest rekomendowany przez American Breastfeeding Medicine. Na podstawie aktualnych publikacji naukowych oni klasyfikują substancje lecznicze do jednej z czterech kategorii, dla ułatwienia jeszcze oznaczają kolorystycznie: zielony to jest ten najbezpieczniejszy, taki ciemnobrązowy to jest ten przeciwwskazany, te które mogą szkodzić. Tam można znaleźć substancję leczniczą interesującą nas. Aczkolwiek przestrzegam przed tym, żeby samemu nie silić się na to, żeby określić bezpieczeństwo stosowania leków tylko na podstawie jednej klasyfikacji, bądź nawet jeżeli mamy i klasyfikację Hale’a, i klasyfikację E-laktancia, my musimy, znaczy ja mówię my musimy, ale chodzi o to, że lekarz, farmaceuta musi troszeczkę szerzej na to spojrzeć, musi sprawdzić…

Położna: Wyważyć musi to.

Farmaceutka: Dokładnie, musimy wyważyć. Trzeba określić, w jakim wieku jest dziecko, jak często jest karmione, inaczej będziemy mówić o bezpieczeństwie stosowania leków u dziecka noworodka, kilkudniowego, a inaczej u dziecka rocznego, kiedy jest karmione powiedzmy dwa-trzy razy dziennie i łatwo jest zsynchronizować karmienie piersią. Dlatego poza tym my musimy wziąć pod uwagę, znowu my mówię jako bardziej o specjalistach, nas, jako że musimy wziąć pod uwagę, czy dana substancja lecznicza nie wpływa na proces laktacji, wiemy, że niektóre substancje mogą hamować proces laktacji, a o tym też często zapominamy. Także inna sprawa – przenikanie substancji, w naszym społeczeństwie jest taka informacja, że jak już coś przenika, to już na pewno nie można. Ale sam fakt przenikania substancji leczniczej do pokarmu nie informuje nas, w jaki sposób ona oddziałuje na dziecko, prawda? Ta informacja pokazuje, że owszem, jest ryzyko spożycia przez dziecko danej substancji leczniczej z pokarmem, ale nie ma tam informacji o tym, jak dziecko może zareagować, dlatego też trzeba przeanalizować, jak dana substancja lecznicza może wpłynąć na zdrowie dziecka, tak? Czy będzie wywoływać działania ogólnoustrojowe, czy bardziej ewentualnie miejscowe, czy…

Położna: A poza tym też jest coś takiego, jak czas półtrwania leku. I czasami się dobiera do karmień stosowanie, żeby zminimalizować skutki…

Farmaceutka: Tak. Kasia bardzo dobrze powiedziała. Bardzo częste jest w mailach, w pytaniach czy w rozmowach z mamami, pojawia się pytanie: no dobrze, ale jak ja wezmę lek to jak długo on będzie w moim organizmie. I my mamy bardzo dobre dane na ten temat, i to jest właśnie ta informacja, biologiczny okres półtrwania, jest to czas, który informuje nas o tym, po jakim czasie stężenie substancji spada o połowę. Natomiast przyjmuje się, że po podaniu jednorazowym, żeby substancja została wyeliminowana, musi minąć pięć biologicznych okresów półtrwania. Tylko że każda substancja ma swój charakterystyczny okres półtrwania. Niektóre mogą mieć nawet kilkanaście minut i wtedy te pięć biologicznych okresów półtrwania to jest godzina, dwie. A niektóre mogą mieć kilka godzin i wtedy już musimy pomnożyć przez pięć i zaczynają nam się już nie robić godziny, tylko doby. A niektóre substancje mają też biologiczny okres półtrwania –naście, -dziesiąt godzin i znowu już mamy tu problem. Dlatego też, jeżeli już jesteśmy przy tym temacie, bardzo często patrzymy na taki parametr „stężenie maksymalne” i czas, w jakim substancja osiąga stężenie maksymalne we krwi. Też warte zaznaczenia jest, że substancja lecznicza może przenikać do pokarmu kobiecego tylko wtedy, kiedy znajduje się we krwi mamy, innej możliwości nie ma. Więc przyjmuje się, że najwięcej substancji leczniczej przenika do mleka wtedy, kiedy najwięcej jest we krwi mamy, co jest w sumie logiczne. I dlatego też sugeruje się, że właśnie w tym czasie, kiedy to stężenie maksymalne w organizmie mamy jest uzyskiwane, należy wstrzymać się z karmieniem piersią i to jest właściwie ta zasadnicza kwestia synchronizacji z karmieniem piersią. I tutaj może od razu powiedzmy, jak przyjmować leki w czasie laktacji, jeżeli już musimy, wiemy, że możemy je przyjmować, to jest tak: najpierw karmimy dziecko, po nakarmieniu dziecka bezpośrednio przyjmujemy lek i odczekujemy odpowiedni czas. I ten odpowiedni czas to jest zazwyczaj – jeżeli się uda – to te pięć biologicznych okresów półtrwania, ale niestety zazwyczaj nie jest tak, wtedy stosujemy to stężenie maksymalne i czas, w którym się go osiąga, i wtedy wstrzymujemy się z przystawianiem dziecka do piersi.

Leki w ciąży zakazane

Położna: To mamy takie ogólne informacje. A jakie leki w ciąży są absolutnie zakazane?

Farmaceutka: Generalnie te absolutnie przeciwwskazane, absolutnie zakazane, bezwzględnie przeciwwskazane to są wszystkie te, które mają udokumentowane szkodliwe działanie na dziecko. I tutaj ciężko jest tak wymienić po kolei. Tutaj jako taki bardzo, znaczy jednocześnie i ciekawostkę, a także jako taki lek, mogę opowiedzieć o Talidomidzie, czyli leku, który w latach 60. w Niemczech został wprowadzony, był zalecany jako bezpieczny dla mam, dla przyszłych mam na początku ciąży, na nudności, wymioty, troszeczkę uspokajająco, żeby im pomóc w tym pierwszym trymestrze ciąży. Był uznawany za bezpieczny i właściwie, można powiedzieć, że był niemalże dawany…

Położna: Miał dobrą chyba kampanię reklamową.

Farmaceutka: Miał dobrą kampanię. Okazało się po czasie, że niestety nie miał wszystkich badań. To też pokazuje z jak wielki niebezpieczeństwem może wiązać się stosowanie leków w czasie ciąży. Po jakimś czasie, stosunkowo niedługim, zauważono, że zaczęło się rodzić bardzo dużo dzieci z deformacjami, chodziło tutaj głównie o deformacje kończyn. I zaczęto się temu przyglądać. W międzyczasie producent tego leku chciał wprowadzić ten lek na rynek amerykański. I tutaj też jako taka ciekawostka, że właśnie w agencji, która zajmowała się wprowadzeniem na rynek tego leku, zaczęła pracować pewna pani, która gdzieś tam w przeszłości przeczytała jakąś publikację o ewentualnych właśnie działaniach niepożądanych związanych właśnie ze stosowaniem Talidomidu w czasie ciąży. I jak dostała dokumenty, że Talidomid ma być wprowadzony na rynek amerykański, zażądała dodatkowych badań na ten temat. I to tak naprawdę uchroniło Stany Zjednoczone i społeczeństwo Stanów Zjednoczonych przed, właściwie przed tymi działaniami niepożądanymi, bo się okazało, że tak naprawdę nie ma badań. Nie były przeprowadzane badania na zwierzętach, które dokumentowały to bezpieczeństwo stosowania, a się okazało, że rzeczywiście Talidomid posiada bardzo duże działanie teratogenne i absolutnie nie może być stosowany w czasie ciąży. Ale to też dopiero po jakimś czasie wyszło. To jako ciekawostka.
Natomiast spośród takich leków, które przeciwwskazane, to jako przykład mogę podać duże dawki witaminy A i retinoidy, czyli na przykład izotretynoina, która stosowana jest w przypadku objawów ciężkiej postaci trądziku, natomiast ona ma udokumentowane działanie teratogenne. Lekarz, który przepisuje taki lek kobiecie, ma obowiązek poinformowania jej o tym fakcie i o tym, że bezwzględnie powinna stosować środki antykoncepcyjne. Co ta izotretynoina może powodować? Głównie są to działanie teratogenne ze strony ośrodkowego układu nerwowego, mogą być to zniekształcenia kończyn, może być to rozszczep podniebienia, mogą być to wady w układzie sercowo-naczyniowym. Jest tego bardzo dużo i bardzo dokładnie o tym wiemy i to jest właśnie ten lek przeciwwskazany absolutnie.
No i co jeszcze? No można by tu mówić o lekach przeciwnowotworowych, ale oczywiście to też nie jest tak, że przeciwnowotworowe wszystkie są przeciwwskazane, bo wiemy dokładnie, że mamy – nawet w ciąży – są skutecznie leczone niektórymi lekami i mogą być stosowane, ale tu znowu wszystko zależy od lekarza.

Położna: Czyli wracamy do tego punktu, że zawsze ważymy, co jest ważne…

Farmaceutka: Dokładnie. Właściwie tak naprawdę w ciąży to waży to lekarz.

Położna: No tak. Ale to jest wszystko brane pod uwagę, że my nie sugerujemy się stricte tym, co jest napisane na ulotce, tylko zdajemy się na lekarza.

Leki przeciwbólowe i na przeziębienie dozwolone w czasie ciąży

Położna: Teraz taki lżejszy może kaliber, bo tutaj jedna z czytelniczek pytała, co na ból gardła, przeziębienie można stosować w trakcie ciąży

Farmaceutka: Znaczy to też, i na pewno ty, Kasia, się ze mną zgodzisz jako położna, że generalnie każde przeziębienie w czasie ciąży musi być bardzo dokładnie, może nie tyle bardzo dokładnie przeanalizowane, bo to nie o to chodzi, ale generalnie trzeba się tym zająć, tak? Że to nie polega na tym, że „aha, dobra, trochę mnie boli gardło, to ja poleżę sobie”. No tu już musimy troszeczkę pomyśleć szerzej, troszeczkę zadbać o siebie, położyć się, wypocząć, najlepiej wygrzać oczywiście, jak się da. Oczywiście tutaj wszystkie te naturalne, domowe, babcine sposoby można stosować. Natomiast to, do czego zachęcam, to zdecydowanie konsultacja z lekarzem. Jeżeli już tak chodzi o przykłady leków, które mogłyby być stosowane, no to jeżeli mówimy o przeziębieniu, to takim jednym z objawów przeziębienia jest ból i gorączka, tak? No to co my możemy przeciwbólowego, przeciwgorączkowego stosować w czasie ciąży? Generalnie lekiem z wyboru pierwszym we wszystkich trzech trymestrach ciąży jest paracetamol i rzeczywiście on może być stosowany jako lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy. Nie ma udokumentowanego działania teratogennego, ma udokumentowane, że jest bezpieczny, jest stosunkowo bezpieczny w czasie ciąży, natomiast są dostępne, pojawiły się niedawno stosunkowo, dwa-trzy lata temu, badania, które sugerują, że długotrwałe stosowanie paracetamolu w czasie ciąży, powyżej 28 dni, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania u dziecka później zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, czyli ADHD. To też pokazuje, że coś, co my uważany za bezpieczny paracetamol, jeszcze może mieć nieodkryte przed nami oblicze i trzeba zachować dużą ostrożność w tym szczególnym okresie. Możliwie bardzo zminimalizować ilość przyjmowanych leków i jak zawsze konsultować to z lekarzem.
Jeżeli chodzi o gorączkę i ból, no to tutaj innym lekiem, który od razu się nam nasuwa na myśl, no to jest ibuprofen. No ale już w ciąży z ibuprofenem to już nie szalejemy kompletnie. Jeszcze do niedawna on był uznawany, że w pierwszym i drugim trymestrze ciąży ewentualnie może być stosowany, a w trzecim trymestrze nie. Teraz pojawiły się badania i sugeruje się, że ani w pierwszym, ani w trzecim trymestrze nie może być stosowany, ewentualnie może być stosowany w drugim trymestrze i to w dawce 600 mg na dobę, czyli też troszeczkę mniejszą niż standardowa. Dlaczego tak się stało? Generalnie pojawiły się informacje o tym, że stosowanie ibuprofenu przed albo w pierwszych tygodniach ciąży może wiązać się z zaburzeniami bądź z problemem z implantacją zarodka, są dostępne informacje o ewentualnym działaniu teratogennym ibuprofenu, czyli tym ewentualnie powodującym wady rozwojowe. Co prawda te badania wymagają wielu jeszcze badań i opracowań, natomiast jeżeli już się coś takiego pojawia, to my stawiamy czerwone światło. I co jeszcze? I zwiększone ryzyko poronień, jeżeli jest stosowany w pierwszym trymestrze ciąży ibuprofen. Z kolei w trzecim trymestrze ciąży, tak, jak inne NLPZ-ty, czyli niesteroidowe leki przeciwzapalne, nie powinny być stosowane ze względu na to, że mogą wydłużać okres porodu, mogą zwiększać ilość płynu owodniowego, mogą powodować problemy z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego Botalla, także oprócz tego nadciśnienie płucne, tak że jest tego sporo, na tyle, że w trzecim trymestrze ciąży ibuprofen i inne NLPZ-ty nie powinny być stosowane, a jeżeli są stosowane, to tylko na wyłączne zalecenie lekarza.
To jest jeżeli chodzi o przeziębienie i ból. No tu jeszcze moglibyśmy trochę powiedzieć o kwasie acetylosalicylowym, bo kwas acetylosalicylowy (potocznie aspiryna) też jest bardzo powszechnie, jakby lekiem OTC, czyli lekiem wydawanym bez recepty, natomiast w czasie ciąży unikamy stosowania kwasu acetylosalicylowego w tych dawkach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, jeżeli ewentualnie w niewielkich dawkach, w tych niskich, od 75 do 150 mg uznawany jest za bezpieczny. Bo często mamy, przyszłe mamy muszą przyjmować kwas acetylosalicylowy w tych niższych dawkach.
Natomiast jeżeli chodzi o kolejny lek przeciwbólowy bez recepty, czyli metamizol, mamy brak danych na ten temat i jeżeli nie mamy czegoś powiedziane, to unikamy zdecydowanie.
A jeszcze a propos przeziębienia, no to może polecimy dalej, no bo te przeziębienia, to nie tylko ból głowy i gorączka, to co mamy – ból gardła. No ból gardła jest takim bardzo uciążliwym, utrudniającym przełykanie. No co my możemy tutaj tak zastosować? To mogą być tabletki lub aerozole do psikania, zawierające na przykład benzydaminę. Ona działa miejscowo, działa antyseptycznie, przeciwbakteryjnie, miejscowo znieczulająco, więc rzeczywiście może być stosowana. Ona też może być w czasie laktacji i też jest stosowana u małych dzieci, w związku z tym pokazuje, że ona jest bezpieczna. Jeżeli mówimy o katarze, no to tutaj w przypadku kataru, który jest megauciążliwy, jeszcze w szczególności jak już dochodzi któryś tam tydzień ciąży i nie dość, że jest ciężko, to katar. Samego kataru my jako tako szybko nie wyleczymy, możemy tylko objawy zmniejszyć, żeby były mniej nasilone, płukanie nosa solą morską jak najbardziej, doraźnie ewentualnie te wszystkie substancje lecznicze w postaci kropli bądź aerozolu zawierające oksymetazolinę bądź ksylometazolinę, ale doraźnie, to naprawdę ja tu mówię doraźnie i lepiej to skonsultować z lekarzem. Jeżeli już jest taki katar, ból gardła, to zdecydowanie wizyta u lekarza. Jeszcze możemy mówić o kaszlu, ale tutaj w przypadku kaszlu mamy może być… Generalnie w przypadku kaszlu też są substancje, które mogą być stosowane, natomiast jeżeli kaszel jest uciążliwy, zdecydowanie do lekarza, szczególnie jeżeli kaszel jest mokry, taki odrywający się, jeżeli zastosujemy coś wykrztuśnego, to jeszcze może dodatkowo nasilić ten odruch kaszlu i potencjalnie wzmóc ewentualne skurcze. Tak że nie szalejemy sami tutaj z żadnymi lekami, w przypadku ciąży, w przypadku przeziębienia zdecydowanie pierwsze kroki stawiamy, idziemy do przychodni, do lekarza rodzinnego bądź do ginekologa i postępujemy zgodnie z zaleceniami.

Położna: Jeszcze bym dołożyła taką uwagę, że jak widzimy, że coś się zaczyna dziać, to od razu zwalniamy tempo i stosujemy wszystkie naturalne metody, żeby stłumić tą chorobę w zarodku, a nie czekamy, aż samo przejdzie.

Farmaceutka: Tak, nie czekamy, aż samo przejdzie i nie czekamy, żeby się rozkręciło bardziej, bo może się rozkręcić bardziej i wtedy oczywiście też będą wyjścia, natomiast naprawdę nie ma sensu do tego doprowadzać.

Leki na alergię

Położna: Jeśli przyszła mama ma alergię, to co można stosować?

Farmaceutka: To pytanie z alergią mam w ciąży pojawiało się w tych pytaniach kilkukrotnie, szczególnie że mamy teraz taki okres alergiczny i też w przypadku laktacji też się pojawiło. I tu znowu pierwsze kroki powinny być skierowane do lekarza. Jeżeli wiemy, że cierpimy na alergię w określonym terminie, że tak powiem, roku i wiemy, że ta alergia nas zawsze dotyka, to na kontrolnej wizycie u lekarza zdecydowanie porozmawiajmy na ten temat. Na pewno lekarz będzie wiedział co wam doradzić, co wam dać. Jeżeli chodzi o takie preparaty, żeby już troszeczkę też szczegółów podać, generalnie w czasie ciąży mogą być stosowane na przykład krople do oczu bądź krople do nosa zawierające kromoglikan. Rzeczywiście on się z miejsca podania w niewielkim stopniu przenika do krążenia ogólnego przyszłej mamy i tym samym w niewielkim stopniu przenika przez łożysko do krążenia dziecka. Ponadto nie jest udokumentowane, że działania niepożądane i działanie teratogenne kromoglikanu zostały udokumentowane, w związku z tym ten kromoglikan mógłby być stosowany. Natomiast ja zdecydowanie znowu, może się powtarzam jak mantrę i do znudzenia, że konsultacja z lekarzem. No i bardzo często się mamy przyszłe i mamy – kobiety w ciąży pytają o tabletki doustne zawierające leki przeciwhistaminowe. I tutaj, jeżeli lekarz wyrazi taką zgodę, to ewentualnie takie leki mogą być stosowane, tutaj pierwszego rzutu to będzie cetyryzyna i loratadyna, czyli te wszystkie preparaty, które zawierają cetyryzynę i loratadynę. Nie mają udokumentowanego działania teratogennego, uznawane są za bezpieczne, ten Bricks, czyli z tej dużej książki, którą pokazywałam, uznaje je za kompatybilne z ciążą, tak że mogą być stosowane, ale znowu tylko i wyłącznie po konsultacji z lekarzem.

Leki na zgagę w ciąży

Położna: To jeszcze było takie pytanie, które dostałam i w mailach, i w takich wiadomościach do szufladki, w komentarzu się pojawiło: to co możemy stosować na zgagę w ciąży?

Farmaceutka: Zgaga, to chyba Kasia ty dobrze wiesz, że to jest powszechny problem u przyszłych mam, związany i ze zmianami, które zachodzą w naszym organizmie, w przewodzie pokarmowym i ze zmianami takimi fizycznymi w ogóle, tak? I ta zgaga rzeczywiście spotyka przyszłe mamy i doskwiera im, i potrafi być bardzo uciążliwa. No przede wszystkim to trzeba jakby to działanie profilaktyczne wprowadzić, czyli nie objadać się zbytnio, troszeczkę mniejsze posiłki, troszeczkę bardziej regularne, może bardziej lekkostrawne, a mniej takie ciężkostrawne. Jak zjemy duży posiłek, ogromny, to nie kładźmy się od razu do łóżka i nie leżmy, bo to też sprzyja temu, że ta treść żołądkowa może się cofać. Natomiast jeżeli chodzi o ewentualne postępowanie jakby preparatami aptecznymi, no tutaj przyszłe mamy mogą stosować wszelkie produkty takie w postaci tabletek do ssania bądź mleczek, zawierających substancje zobojętniające kwas solny, to jest na przykład węglan wapnia czy węglan magnezu. Są takie produkty, jeżeli udamy się do apteki, to na pewno farmaceuta nam taki produkt wyda. Również doraźnie uznawane, że może być stosowana ranitydyna, ona jest uznawane za bezpieczną i może być w czasie ciąży stosowana. Ranitydyna zmniejsza wydzielanie kwasu solnego w żołądku i tym samym zmniejsza te objawy, zapobiega występowaniu zgagi bądź refluksu.
Jeszcze masz pytanie o opryszczce.

Położna: Zgubiłam, widzisz? O opryszczce.

Środki na opryszczkę

Farmaceutka: Rzeczywiście ta kwestia opryszczki pojawia się bardzo często i w pytaniach, znaczy dla mnie bardziej w kwestii laktacji, natomiast teraz w kwestii ciąży. I teraz tak, jednym z głównych preparatów, który stosowany jest w przypadku opryszczki, to są preparaty zawierające acyklowir. Są to preparaty bądź w postaci maści do stosowania miejscowego, bądź w postaci tabletek. I teraz jak to jest? Już sam producent zaznacza na ulotce dołączonej do maści zawierającej acyklowir, że wchłanianie substancji leczniczej z miejsca podania w postaci maści, z tej niewielkiej powierzchni ciała, jest nieznaczne, w związku z tym mało istotny jest ten stopień przenikania czy do łożyska, czy do mleka kobiecego i taki preparat może być stosowany w czasie ciąży. Oczywiście znowu, jak do znudzenia mówię, zawsze z lekarzem, bo to lekarz ma zdecydować. Natomiast jeżeli chodzi o tabletki generalnie one też są uznawane za bezpieczne w czasie ciąży, nie ma udokumentowanego działania teratogennego i oddziaływania niekorzystnego na rozwijające się dziecko, natomiast też tutaj zalecam konsultację z lekarzem.

Środki przeciwbólowe po porodzie i w czasie laktacji

Położna: OK, to przejdźmy teraz do karmienia piersią. Chciałam zacząć od tego, że rodzi się maluszek i w tych pierwszych dobach albo okolica intymna jest bolesna, albo rana po cięciu i w szpitalu obligatoryjnie zawsze kobiety dostają leki przeciwbólowe, natomiast ze stosowaniem ich w domu bywa różnie. No i chciałam, żebyś powiedziała, czy można stosować te leki przeciwbólowe czy nie.
Farmaceutka: Dobra. Mam nadzieję, że pamiętacie, jak mówiłam w przypadku ciąży, że pierwszego rzutu to jest paracetamol i on może być bezpiecznie stosowany, z ibuprofenem już się wstrzymujemy, kwas acetylosalicylowy nie, metamizol nie. I to jest właśnie doskonały przykład na to, że nie możemy utożsamiać ciąży i laktacji. Bo w przypadku laktacji i paracetamol może być bezpiecznie stosowany, i ibuprofen może być bezpiecznie stosowany, natomiast co do kwasu acetylosalicylowego i metamizolu, to za chwilę dojdę. Jak to wygląda w czasie laktacji? Paracetamol w niewielkim stopniu przenika do pokarmu kobiecego, nie ma udokumentowanych badań na temat niekorzystnego oddziaływania na dziecko, w związku z tym wszystkie instytucje wskazują, że paracetamol jestem tym związkiem zgodnym, kompatybilnym z karmieniem piersią, którego stosowanie nie stanowi ryzyka dla dziecka karmionego piersią i dla procesu laktacji, co też jest ważne do zaznaczenia, nie wpływa na proces laktacji, nie wywołuje działań niepożądanych u dziecka i może być bezpiecznie stosowany. On jest zaliczany do klasyfikacji L1. Część autorów, część publikacji mówi, że w przypadku tych leków zaliczanych do L1, czyli tych leków najbezpieczniejszych, nie ma konieczności zastosowania tego odstępu w karmieniu piersią. I rzeczywiście w przypadku paracetamolu i ibuprofenu takiej konieczności nie ma. Natomiast ja zawsze do tego zachęcam, że jeżeli jest taka możliwość, to zróbmy ten odstęp, w przypadku paracetamolu to będzie półtorej-dwie godziny, wstrzymajmy się z przystawianiem dziecka do piersi, zminimalizujemy ewentualne i na pewno się też uspokoimy, bo co by nie było, też kwestia stosowania leków przez nas, przez mamy, też nas trochę denerwuje. Nie dość, że sytuacja jest nowa, nie dość, że nas wszystko przerasta, bo tak jest, to jeszcze dodatkowo ból, który nie daje nam funkcjonować, więc weźmy tą tabletkę i zachowajmy takie środki ostrożności, żeby zminimalizować ryzyko i się nic nie stanie, wtedy będziemy i my spokojne, i wtedy dziecko będzie też spokojniejsze.
Natomiast to, co warte zaznaczenia, w przypadku ciąży ibuprofen nie powinien być stosowany, w przypadku laktacji ibuprofen jest równie preferowanym lekiem, co paracetamol, do stosowania w czasie laktacji. W niewielkim stopniu przenika do mleka mamy, wręcz badania i właściwości farmakokinetyczne, czyli właściwości substancji leczniczej pokazują, że on jeszcze najprawdopodobniej jeszcze w mniejszym stopniu przenika do pokarmu kobiecego niż paracetamol, ma mniejszą tendencję do przenikania do pokarmu kobiecego, co jest związane z budową chemiczną tego związku i jest uznawany naprawdę za bezpieczny, kompatybilny z karmieniem piersią, którego stosowanie też nie stanowi ani dla dziecka zagrożenia, ani dla procesu laktacji.
Bardzo często pojawia się pytanie o kwas acetylosalicylowy, no bo to też jest substancja, która jest dostępna w lekach OTC. I generalnie tutaj już przed kwasem acetylosalicylowym troszeczkę bym ostrożniej do tego podchodziła. Dlaczego? Co prawda część autorów uważa, że on doraźnie może być stosowany w tych dawkach przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, czyli w tych większych. Wiemy dokładnie, że leki zawierające kwas acetylosalicylowy nie mogą być podawane dzieciom do 12. roku życia ze względu na zwiększone ryzyko występowania zespołu Reya. Zespół Reya jest to zespół wielu objawów, które w bardzo dużym stopniu kończą się śmiercią, tak że jest to bardzo niebezpieczna sytuacja, w związku z tym już od bardzo długiego czasu kwasu acetylosalicylowego nie podaje się dzieciom. Natomiast jak jest w przypadku karmienia piersią? Nie ma danych, że kwas acetylosalicylowy, który jest przyjmowany przez mamę, może powodować ten zespół Reya u dziecka karmionego piersią, ale też nie ma jednoznacznych danych, że powoduje i nie powoduje. W związku z tym to jest taka czerwona lampka, w związku z tym raczej nie stosujmy kwasu acetylosalicylowego, wybierajmy paracetamol, ibuprofen. Natomiast też co warte zaznaczenia, te małe dawki kwasu acetylosalicylowego, od 75 do 150 miligramów mogą być bezpiecznie stosowane w czasie laktacji, codziennie, bo to się przyjmuje codziennie, nie ma konieczności odstawiania dziecka od piersi.
No i zostaje nam jeszcze bez recepty metamizol. Z metamizolem jest taka sytuacja, że on się bardzo długo utrzymuje w organizmie w organizmie pacjenta czy osoby, która przyjęła ten metamizol i nie tylko sam metamizol, ale również związki, które z niego powstają, długo się utrzymują. A są informacje, przesłanki o tym, że on może i jego metabolity mogą wywoływać działania niepożądane u dzieci, w związku z tym no tutaj raczej bym unikała. Często się też zdarza tak, że mamy karmiące, które z jakichś powodów znajdą się na SOR-ze, jeżeli cierpią na jakiś ból, bardzo często dostają wraz z lekami również metamizol. I na karcie wypisu zalecenie „48 godzin nie karmić”. Wynika to z tego, że przez tak długi okres po podaniu jednorazowym, z tego biologicznego okresu półtrwania, o którym mówiłyśmy, że przez tak długi okres te metabolity utrzymują się w organizmie kobiety.

Położna: Trzeba się dostosować.

Farmaceutka: Generalnie znaczy to jest też tak, że nie mamy jednoznacznych też informacji, że musimy te 48 godzin wytrzymać, natomiast to jest związane z tym, że są wskazania, że może powodować działania niepożądane, w związku z tym często musimy się do tego okresu zastosować. Jeżeli to było jednorazowe podanie metamizolu, możemy skonsultować się jeszcze z ginekologiem, bo część ginekologów dopuszcza możliwość stosowania metamizolu i trzygodzinnego odstępu z karmieniem piersią. Ale to już zdecydowanie z lekarzem porozmawiać. W jakim wieku jest dziecko, jaka jest sytuacja, jaka dawka i czy było to jednorazowe podanie metamizolu, czy było to na przykład kilkukrotnie. No jeżeli kilkukrotnie, to te minimum 48 godzin musimy się wstrzymać. Tyle, jeżeli chodzi o ból.

Leki na przeziębienie w czasie laktacji

Położna: O ból, a jak jest z przeziębieniem przy karmieniu piersią? Czy nam się spektrum stosowania leków też zwiększa?

Farmaceutka: Zdecydowanie tak, co już widać na tych przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, bo dochodzi nam w porównaniu z ciążą, dochodzi nam ibuprofen, który ma komponent jeszcze przeciwzapalny, więc zdecydowanie tu może nam pomóc, natomiast to, co w przypadku też warto zaznaczyć, że zawsze w czasie laktacji warto stosować te leki, te produkty, które są podawane miejscowo bądź działają miejscowo, bo wtedy zmniejszamy ryzyko wchłaniania substancji leczniczej do krwi mamy, a stamtąd do mleka. Oczywiście nie zawsze jest taka możliwość, że my możemy zastosować lek miejscowo, no bo jeżeli mama ma anginę, to nie zastosujemy miejscowo antybiotyku, no bo po prostu musi przyjąć doustnie ten antybiotyk. Ale jest szereg sytuacji, kiedy to miejscowe działanie, podawanie leku jest możliwe. O czym mowa? Na przykład krople do nosa. Jeżeli mama ma uciążliwy katar i zatkany nos, i ciężko jest jej oddychać, może się tutaj poratować tymi preparatami w postaci kropli bądź aerozoli do nosa obkurczających błonę śluzową i jakby ułatwiających oddychanie, ale znowu to nie jest tak, że teraz idziemy do apteki i psikamy sobie do nosa jak popadnie, tylko wtedy, kiedy jest to zdecydowanie konieczne i doraźne, żeby sobie po prostu pomóc i przetrwać jakoś.
Przed czym przestrzegam? Bardzo często przy przeziębieniach, objawach przeziębienia, kupujemy leki złożone zawierające tam substancję przeciwbólową, przeciwgorączkową, coś na katar, coś na kaszel. Generalnie zasadą stosowania leków w czasie laktacji jest stosowanie leków jednoskładnikowych. Im mniej, tym lepiej. Co więcej, te preparaty na objawy przeziębienia i grypy bardzo często zawierają w sobie pseudoefedryny. Dlaczego pseudoefedryna jest niedobra? Ona owszem, raczej nie wywoła działań niepożądanych u dziecka, ale zrobi coś innego, bowiem może zahamować laktację. Dlatego pseudoefedryny w czasie laktacji nie powinniśmy stosować, co też się tyczy do takich, o czym zaraz będziemy mówić, o alergii w czasie laktacji, że bardzo często razem z substancjami przeciwhistaminowymi jest stosowana pseudoefedryna, podawana, żeby też jakby ułatwić to obkurczanie błony śluzowej. Nie, w czasie laktacji pseudoefedryny nie stosujemy.
Jeżeli chodzi o ból gardła, to tutaj owszem, może być też ta wspomniana w czasie ciąży benzydamina, również bezpieczny może być leki do ssania, zawierające na przykład flurbiprofen, to jest niesteroidowy lek przeciwzapalny i on w niewielkim stopniu wchłania się z miejsca podania, a poza tym jest uznawany za lek bezpieczny, który nie powoduje działań niepożądanych u dziecka karmionego piersią, nie wpływa na proces laktacji i może być stosowany tak doraźnie, w postaci tabletek do ssania.
Natomiast co my mamy w przypadku kaszlu? W przypadku kaszlu możemy mieć ten drażniący, suchy, męczący kaszel i wtedy zalecane jest leki przeciwkaszlowe tak, żeby troszeczkę ułatwić, znowu doraźnie. I tutaj według profesora Hale’a, czyli według tej rekomendacji, kategorii ryzyka laktacyjnego, preferowany jest dekstrometorfan. Jak to jest dekstrometorfanem? Jeszcze w poprzedniej edycji, sprzed dwóch lat, dekstrometorfan był zaliczany do L1, do tych leków najbezpieczniejszych w czasie laktacji. Według tej klasyfikacji już jest przesunięty do L3, czyli do takiej pośredniej, którą tak nie wiemy, co już z nimi zrobić i troszeczkę musimy się przyjrzeć tutaj szerzej. Dlaczego on został przerzucony? Bo nie ma dokładnych danych, jak może przenikać do pokarmu kobiecego i jak może oddziaływać na dziecko, ale cały czas jest uznawany przez profesora Hale’a za ten preferowany w czasie laktacji lek przeciwkaszlowy zamiast kodeiny. Kodeiny nie stosujemy w czasie laktacji, unikamy stosowania leków zawierających kodeinę, bo ma udokumentowane działanie niepożądane u dziecka karmionego piersią. Natomiast bardzo często pytają się mamy: no skoro dzieciom możemy podać leki zawierające butamirat, to może i mama karmiąca też może? Tu troszeczkę wracamy do tego, że stosujemy tylko te, które mają udokumentowane działanie. O butamiracie nie mamy żadnych danych: ani u Hale’a, ani u Bricksa, ani na E-laktancia, ani na Laktmedzie – nie mamy żadnych informacji na temat bezpieczeństwa stosowania tego leku, w związku z tym musimy wtedy wybrać ewentualnie dekstrometorfan, ale też dobrze by było to już skonsultować.
Jeżeli chodzi o kaszel taki mokry, trudność z odkrztuszaniem, czyli jakieś leki wykrztuśne, sekretolityczne, sekretomotoryczne, to wtedy takim pierwszego rzutu to jest acetylocysteina, ona ma krótki biologiczny okres półtrwania, stosunkowo szybko się eliminuje i jest uznawana za bezpieczną. Tu możemy jeszcze mówić o bromoheksynie i ambroksolu, też stosunkowo mogą być bezpieczne, ale doraźnie, bo one długo utrzymują się w organizmie mamy. To chyba tak przeleciałam przez wszystkie ewentualne objawy przeziębienia.

Antybiotyki w czasie laktacji

Położna: Tak, myślę, że tutaj temat wyczerpałyśmy. I tak bardzo szybkie pytanie a propos antybiotyków – czy mama karmiąca piersią może przyjmować antybiotyk, bo to jest takie…

Farmaceutka: Tak, pojawiło się to pytanie i trzeba wyraźnie zaznaczyć, że tak naprawdę antybiotyki są jedną z częściej przepisywanych grup leków mamom karmiącym, a jednocześnie jest to grupa leków, która ma bardzo dobrze opisane bezpieczeństwo stosowania w czasie laktacji. I jest bardzo dużo antybiotyków, które mogą być bezpiecznie stosowane w czasie karmienia piersią, oczywiście zakładając, że jest to konieczne, bo lekarz nam to zalecił, a nie dlatego, że koleżanka nam powiedziała, że może na ból gardła nam pomoże ten antybiotyk, nie, absolutnie. Zresztą tego też nie robimy, nawet jak nie karmimy piersią, to też tego nie robimy. Natomiast bardzo dużo antybiotyków ma udokumentowane bezpieczeństwo, bardzo dużo zaliczanych jest do kategorii L1 i do L2, czyli do tych najbezpieczniejszych grup. Co warto jednak zaznaczyć, że może się pojawiać działanie niepożądane u dziecka ze strony przewodu pokarmowego. Bo to nie jest też tak, że na pewno nie przejdzie żadna ta substancja lecznicza do pokarmu, może zdarzyć się, mimo nawet, że zachowamy ten odstęp czasu w przystawianiu dziecka, może zdarzyć się tak, że do tego pokarmu kobiecego przeniknie substancja lecznicza, antybiotyk i mogą powodować działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego: wymioty, biegunka, chciałam powiedzieć nudności, ale w przypadku dziecka nie będziemy wiedzieć, czy to są nudności i generalnie rozdrażniony będzie. Natomiast te działania niepożądane mają charakter raczej łagodny zazwyczaj, szczególnie w tych antybiotykach, nie wiem, amoksycylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym, czyli te antybiotyki pierwszego rzutu, o szerokim spektrum działania, które są stosowane, przepisywane mamom w pierwszej kolejności, klarytromycyna, azytromycyna, czyli te antybiotyki, które mogą być, są bezpieczne. Przypomnij mi, żebym ci powiedziała o dentyście i klindamycynie. 😉
Natomiast co jeszcze, wracając do tych działań niepożądanych? Możemy zmniejszyć to ryzyko działań niepożądanych poprzez zastosowanie probiotyków zarówno mamie jak i dziecku. A nawet jeżeli występują takie działania niepożądane, to nie jest to wskazówka ani sugestia do tego, żeby odstawić dziecko od piersi, albo odstawić antybiotyk, absolutnie nie, musimy dokończyć. No chyba, że się bardzo poważnie, to wtedy konsultujemy to z lekarzem, tak? Ale rzeczywiście przy antybiotykach mogą się pojawić te działania niepożądane, możemy je zminimalizować poprzez zastosowanie probiotyków. A mamy na rynku mamy sporo tych probiotyków, więc jest w czym wybierać.
Natomiast wracając do klindamycyny. Klindamycyna jest antybiotykiem, który jest bardzo często przez dentystów, stomatologów przypisywany. Bardzo często spotykam się z takimi mailami, że mama do mnie pisze, że strasznie ją boli ząb, że ma stan zapalny, że w ogóle jest tragedia, że lekarz powiedział, że trzeba usunąć ten ząb, ale on teraz jej tego nie zrobi, bo ona karmi piersią, a musiałby jej przepisać antybiotyk, a on nie może jej żadnego antybiotyku przepisać. To też nie jest prawda, bo może przepisać antybiotyk. To wtedy warto, to co zalecam, to warto skonsultować się z innym stomatologiem, natomiast ta klindamycyna, która jest bardzo powszechnie przez stomatologów przepisywana właśnie w takich sytuacjach, jest bezpieczna do stosowania w czasie laktacji. Ona co prawda jest zaliczana do L2, ale tylko dlatego jest zaliczana, bo jest jedno badanie, które sugeruje, że u dziecka, którego mama przyjmowała klindamycynę, pojawiały się poważne działania niepożądane właśnie ze strony przewodu pokarmowego. Ale co tutaj troszeczkę na obronę klindamycyny chciałabym, to mama przyjmowała jeszcze drugi antybiotyk, już teraz nie powiem jaki, a jednocześnie dziecko przyjmowało też antybiotyk, tak że było samo już narażone, tak że nie wiemy dokładnie, który ten antybiotyk mógł spowodować to działanie, czy na przykład nie suma wszystkich antybiotyków, nie to działanie wspólne spowodowało, że takie działanie niepożądane u dziecka się pojawiło. Dlatego też ta klindamycyna jest taka troszeczkę, może nie wycofana, w L2, ale może być stosowana przy odpowiednim zachowaniu środków ostrożności, bodajże dwie albo trzy godziny w odstępie w przystawianiu dziecka. To tak.

Lek na bolesną miesiączkę, kiedy ibuprofen i paracetamol nie dają rady

Położna: Dobrze. I tu mam jeszcze takie dłuższe pytanie od czytelniczki o leki przeciwbólowe na bolesną miesiączkę, ale tu jest taka uwaga, że dziecko ma 16 miesięcy i każda kolejna miesiączka jest tak bolesna, że za bardzo już nie daje rady ibuprofen i paracetamol. Była u ginekologa, jakby ta sfera jest wykluczona, że wszystko jest w porządku. I czy może coś silniejszego przyjąć?

Farmaceutka: Generalnie tak – paracetamol i ibuprofen, tak jak mówiliśmy, te pierwszego rzutu, możemy je tak, jak tutaj ta czytelniczka, co cztery godziny naprzemiennie, bo to jest taki schemat stosowania nawet mi dzieci małych, jeżeli coś się dzieje z dzieckiem, na przykład ma gorączkę, to stosujemy schemat co cztery godziny naprzemiennie podajemy paracetamol i ibuprofen. Natomiast w tej sytuacji tutaj mamy duże, stosunkowo duże dziecko. Podejrzewam, że nie jest już ono karmione non stop na żądanie, tylko już ma wprowadzone pokarmy. Dobrze by było tutaj, żeby zalecił coś ginekolog. Natomiast co my możemy? Są substancje lecznicze i leki, które są silniejsze niż paracetamol i ibuprofen, są one wydawane na receptę i mogłyby być stosowane przez mamę karmiącą, natomiast tutaj już trzeba skonsultować się z lekarzem. Jeżeli chodzi o popularną drotawerynę, czyli leki takie, lek rozkurczający, który jest stosowany też w czasie ciąży i w czasie laktacji, nawet dzisiaj specjalnie sprawdzałam, w żadnej z baz dotyczących bezpieczeństwa stosowania leków w czasie laktacji nie ma opisanego bezpieczeństwa drotaweryny. Ona owszem, jest stosowana, bo uznawana jest też przez lekarzy u nas w Polsce za bezpieczną do stosowania w czasie ciąży i może być stosowana w czasie laktacji, natomiast to jest trochę tak, że my nie mamy dokładnych danych na temat bezpieczeństwa stosowania. Ale są substancje, które silnie będą działały ale są wydawane na receptę i trzeba by było skonsultować się z lekarzem.

Położna: W każdym razie do lekarza odsyłamy.

Farmaceutka: Tak, mimo że była u ginekologa, to jakby musimy się…

Położna: I tu lekarz pierwszego kontaktu też może jej pomóc.

Suplementacja w czasie laktacji

Farmaceutka: Tak. U mnie pojawiło się, tak kątem oka widziałam, pytanie o biotynę. To rzeczywiście pytanie, które bardzo często się pojawia, biotyna, czy może być stosowana w czasie laktacji. Generalnie biotyna w tych dawkach terapeutycznych, tych zalecanych, rekomendowanych jest uznawana za bezpieczną, natomiast zazwyczaj pytanie dotyczy, czy mogą stosować w większych dawkach. Nie ma danych na temat bezpieczeństwa stosowania w większych dawkach, w związku z tym nie mogę jednoznacznie powiedzieć, czy mogą, czy nie mogą.

Położna: OK.

Farmaceutka: Tak że w normalnie rekomendowanych dawkach biotyna jest bezpieczna do stosowania w czasie laktacji, jeżeli chodzi o większe dawki, dużo większe, bo to chodzi o produkt zawierający dużo większe dawki biotyny, nie mamy tych informacji. Co więcej też nie mamy informacji, które pokazują, że tak naprawdę te większe dawki są skuteczne do stosowania, tak?
Jeszcze było pytanie o suplementację mamy karmiącej i noworodka. Rzeczywiście jest też tak, że mama, która urodzi dziecko i która w czasie ciąży suplementowała witaminy i składniki mineralne, teraz trochę jest taka zagubiona, no bo co ma zrobić, czy ma dalej brać te preparaty, szczególnie, że na preparatach też jest często napisane „Dla mam karmiących”, czy musi, czy powinna, czy ewentualnie co innego. Generalnie, o ile w przypadku ciąży my mamy rekomendacje dotyczące tych głównych składników, które muszą być suplementowane w czasie ciąży, o tyle w czasie laktacji już tak dużo nie musi być suplementowanych zgodnie z wytycznymi.
Tutaj specjaliści wskazują głównie na witaminę D i to jest albo dawka od 1500-2000 jednostek międzynarodowych i przy takiej dawce noworodkowi i dziecku też suplementujemy witaminę D, bo to jest dawka, która w niewielkim, jakby nie przeniknie w takiej ilości, żeby zapewniła dziecku odpowiednią podaż witaminy D.
To, co na pewno też warto suplementować, to jest jod, 150-200 mikrogramów, bo rzeczywiście w naszej populacji występują niedobory jodu.
I co jeszcze warto? DHA, kwasy tłuszczowe DHA, i tu też są trochę rozbieżności, bo jeżeli mama spożywa ryby, no to wystarczy 200 mg na dobę. Jeżeli już jest to spożycie mniejsze bądź ubogie, od 400 do 600, nawet niektóre rekomendacje mówią od 600 do 1000 mg na dobę, ale rzeczywiście ta suplementacja DHA jest niezwykle ważna i potrzebna, i to do tego zachęcam. Jeszcze mówią ewentualnie o suplementacji wapnia, ale to tylko wtedy, kiedy mama jest na diecie bezmlecznej, tak?
Położna: Tak, to jest bardzo ważne.

Farmaceutka: Tak, ale to wtedy też dobrze by było już z tym lekarzem prowadzącym to skonsultować, ile i jakiego preparatu. W związku z tym to, co na pewno warto zaznaczyć, że w czasie karmienia piersią najważniejsza jest zróżnicowana, zbilansowana dieta.

Położna: Tak. Czyli mama karmiąca może jeść wszystko.
Dziękuję ci.

Farmaceutka: Ja też dziękuję, że wytrzymałyście to moje gadanie.

Fotografie są autorstwa Another Story.

 

PODSUMOWANIE:


* Przypadkowe spożycie leków jest bardzo częstą przyczyną zatruć, zwłaszcza małych dzieci. Dlatego niezmiernie ważnym jest uczyć dzieci by same nie sięgały po leki.

* Są różnice między lekami dozwolonymi w ciąży a tymi w czasie laktacji – przykład np. ibuprofenu

* Leki spożywane w czasie ciąży przenikając przez łożysko do organizmu dziecka mogą powodować działania niepożądane takie jak wady rozwojowe czy śmierć płodu. Jednak kobieta, jest pod względnie stałą opieką lekarza i to on odpowiada za dobór i bezpieczeństwo podawanych środków leczniczych.

* Leki spożywane w czasie laktacji przenikają do mleka kobiecego i spożyte przez dziecko mogą powodować działania niepożądane typowe dla spożycia leków. Problemem jest gorszy dostęp kobiety do lekarza, więc warto pytać farmaceutów.

* Leki pochodzenia naturalnego nie zawsze są najlepsze – często mają nieprzebadane dokładnie działanie, a to oznacza, że nie powinno się ich podawać kobiecie w ciąży lub podczas karmienia piersią.

* Istnieją różne klasyfikacje bezpieczeństwa stosowania leków (m.in. Hale’a, E-Lactancia) jednak nie należy ich traktować jako wyroczni – konieczne jest spojrzenie przez specjalistę w szerszym kontekście biorąc pod uwagę czynniki takie jak wiek dziecka, częstotliwość karmienia, wpływ leku na laktację itd.

* Biologiczny okres półtrwania, jest to czas, po jakim czasie stężenie substancji spada o połowę. Przyjmuje się, że po podaniu jednorazowym, żeby substancja została wyeliminowana, musi minąć pięć biologicznych okresów półtrwania. Substancje lecznicze mają bardzo różne okresy półtrwania – od kilkunastu minut do wielu godzin. Ich znajomość może pozwolić na synchronizację karmienia dziecka, ze spożywaniem leku.

* Przyjmowanie leków w czasie laktacji: najpierw karmimy dziecko, po nakarmieniu dziecka bezpośrednio przyjmujemy lek i odczekujemy odpowiedni czas.

* w wywiadzie poruszono też kwestie przyjmowania (zarówno w czasie ciąży jak i podczas laktacji) leków: przeciwbólowych, przeciwprzeziębieniowych, antybiotyków, leków na opryszczkę, a także suplementacji.

I najważniejsze, co chciałabym abyś zapamiętała:

Zawsze uprzedzaj lekarza (lub farmaceutę), że jesteś w ciąży lub karmisz piersią!

 

 

Dziękuję Ci za przeczytanie wpisu:

  • Mój wpis będzie bogatszy jeśli napiszesz komentarz. Dołączysz do dyskusji. Z radością poznam Twój punkt widzenia.

  • Podaj dalej czyli podziel się wiedzą z innymi dzięki przesłaniu linku do wpisu, zamieszczeniu go na grupie bądź podzieleniu się na Instagramie czy Facebooku.

  • Chcesz więcej? Zachęcam do polubienia na Facebook’u https://www.facebook.com/ZapytajPoloznaPL/.

  • Chcesz jeszcze więcej? Moim ukochanym miejscem w sieci jest Instagram https://www.instagram.com/polozna_kasia/ polozna_kasia tam dziele się swoją wiedzą w postaci ktrótkich InstaStories oraz w postach. Poznasz mnie tam z zupełnie prywatnej strony.

  • Raczkującym miejscem jest YouTube https://www.youtube.com/channel/UC3rmaam0tObVrswe2belzHQ?view_as=subscriber. Jeśli staniesz się subskrybentem mojego kanału to o nowych filmikach dowiesz się od razu.

Wybrane dla Ciebie

Brak komentarzy

Napisz komentarz

Zapraszam
na darmowy kurs!

Jestem położną i kurs stworzyłam z myślą o Tobie, przyszła mamo, żeby być Twoim przewodnikiem po narodzinach, karmieniu piersią i macierzyństwie.

Kasia Płaza-Piekarzewska — Położna

P.S. W każdej chwili możesz wypisać się z kursu.